强直性脊柱炎诊疗现状的临床研究

【摘要】研究背景强直性脊柱炎是一种慢性进展的炎性疾病,往往会造成患者肢体功能、劳动能力及生活质量等诸多方面的重大损害。有文献报道认为,大多数强直性脊柱炎患者在症状出现的第一个10年之内,就会丧失脊柱的绝大部分运动能力。伴随着治疗手段的巨大进步,尤其是肿瘤坏死因子抑制剂的出现,强直性脊柱炎目前治疗的主要目的不再是单纯地缓解症状,而是对疾病进展过程的有效干预。临床证据提示,只有在未发生重大结构破坏或局限于轻度异常的情况下,强直性脊柱炎的治疗才有可能取得最佳效果。因此,建立在强直性脊柱炎早期诊断基础上的早期干预,是强直性脊柱炎治疗的关键。然而不幸的是,大量文献报道显示从最初症状出现到疾病的最终明确诊断,强直性脊柱炎往往要持续进展长达5到10年之久。临床实践中强直性脊柱炎早期诊断的失败主要由以下几个原因引起：(1)炎性背痛出现的滞后；(2)尽管骶髂关节炎的影像学异常出现较晚,仍然被改良的纽约版诊断标准列为强直性脊柱炎诊断的必要条件；(3)强直性脊柱炎的诊断缺少特异性的临床或者实验室指标。除此之外,有些报道认为HLA-B27阴性,家族史阴性以及发病年龄较早也是强直性脊柱炎诊断延迟的危险因素。然而,误诊也可能是另外一个危险因素,因为误诊更有可能直接掩盖强直性脊柱炎的正确诊断并导致强直性脊柱炎患者的错误治疗。最近一篇文献报道提示,早期误诊为腰椎间盘突出症就是阻碍强直性脊柱炎早期确诊的危险因素。另外一篇文献报道认为,类风湿疾病及脊柱结核也是造成强直性脊柱炎确诊延迟的危险因素。目前,针对强直性脊柱炎误诊及其影响的研究较少。国际脊柱关节炎协会(TheAssessmentinSpondyloArthritisinternationalSociety;ASAS)在2009年制定了鉴别中心型与周围型脊柱炎的标准。在临床实践中,这些标准也经常被用于脊柱炎的诊断及鉴别诊断。尽管强直性脊柱炎是脊柱炎的原型,上述标准在强直性脊柱炎早期诊断及鉴别诊断方面的作用目前仍不清楚。目前强直性脊柱炎的药物治疗不仅可以显著控制症状,还有可能缓解甚至阻止强直性脊柱炎的进展。近年来,对治疗强直性脊柱炎的传统药物如非甾体抗炎药(nonsteroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs),改善病情抗风湿药(disease-modifyingantirheumaticdrugs,DMARDs)和糖皮质激素的认识发生了较大的变化。NSAIDs作为治疗强直性脊柱炎的一线药物,过去主要用来缓解强直性脊柱炎的症状,然而近年的几项研究显示NSAIDs可能在延缓强直性脊柱炎疾病进展方面也发挥一定作用。尽管DMARDs治疗类风湿关节的效果十分可靠,柳氮磺吡啶(Salazosulfapyridine,SASP)是目前国际脊柱关节炎协会唯一推荐治疗强直性脊柱炎的DMARDs类药物,且仅限于治疗强直性脊柱炎的外周症状。糖皮质激素是有效控制自身免疫炎症的传统药物,目前仅被推荐应用于强直性脊柱炎患者的局部封闭治疗。肿瘤坏死因子(TumorNecrosisFactor,TNF)抑制剂的出现被认为对强直性脊柱炎的治疗具有划时代的意义。由于多种原因,并不是所有符合使用指征的患者都接受了TNF抑制剂的治疗。为了给临床医生提供指导并规范强直性脊柱炎的治疗,国际脊柱关节炎协会分别制定了一般性的强直性脊柱炎诊疗指南以及专门的TNF抑制剂使用指南。然而,强直性脊柱炎药物治疗的实际情况与上述指南的符合程度目前并不清楚。尽管强直性脊柱炎的药物治疗已经取得了巨大进展,国际脊柱关节炎协会和欧洲抗风湿病联盟合作制定的强直性诊疗指南依然强调康复锻炼是强直性脊柱炎整体治疗策略中必不可少的组成部分。目前大量的文献报道提示,康复锻炼在缓解强直性脊柱炎患者躯体症状,改善强直性脊柱炎患者躯体功能,心理社会状态及生活质量方面都具有明确的效果。另外,强直性脊柱炎药物治疗联合康复锻炼有可能降低药物的使用量,从而减少药物不良反应。大量研究认为强直性脊柱炎患者的居家锻炼,医生指导下的锻炼以及团体锻炼都有明确的治疗效果。尽管目前研究者们对以何种频率进行何种类型的锻炼方式效果最佳,尚未达成一致意见,“持之以恒”被认为是强直性脊柱炎患者获得最佳锻炼效果的最重要因素。到目前为止,大部分报道主要关注强直性脊柱炎患者在遵循临床医师指导的情况下,进行某种特定锻炼而取得的效果。至于强直性脊柱炎患者在日常生活中进行康复锻炼的实际情况,目前报道的较少。有报道认为强直性脊柱炎症状出现的年龄越小,累及髋关节的可能性越大。另外,男性,中心型以及起止点炎也被认为是强直性脊柱炎累及髋关节并需要进行髋关节置换术的危险因素。大约有25%到50%的强直性脊柱炎患者出现髋关节受累现象。其中,47%到90%的患者为双侧髋关节都受累及。强直性脊柱炎髋关节的累及往往会造成严重的畸形并有可能影响脊柱的活动能力。脊柱和髋关节僵直的同时出现可导致强直性脊柱炎患者的严重残疾。另外,髋关节受累不仅影响患者躯体状态,也会对患者的就业能力,社会心理状态及整体生活质量都产生重大影响。全髋关节置换术可以有效缓解疼痛并改善功能。直到现在,全髋关节置换术一直被认为是治疗强直性脊柱炎髋关节受累的标准术式。然而,由于脊柱的强直以及其它重要系统比如呼吸系统及心血管系统的受累,对强直性脊柱炎患者实施全髋关节置换术仍然颇具挑战性。之前的研究主要关注全髋关节置换术在改善强直性脊柱炎患者髋关节功能方面的作用,至于全髋关节置换术对强直性脊柱炎疾病活动度,强直性脊柱炎患者日常生活能力,就业及婚姻状况等方面的影响则关注较少,需要进一步探索。尽管强直性脊柱炎的药物治疗和康复锻炼治疗方面均已取得巨大进展,目前仍然存在一些无论是药物治疗还是康复锻炼治疗治疗都不能有效解决的问题：首先,强直性脊柱炎患者对医嘱的长期依从性不足是一个很普遍的现象。依从性不足往往会严重影响强直性脊柱炎的治疗效果。导致强直性脊柱炎患者依从性差的原因很多,比如患者对强直性脊柱炎及其治疗知识的缺乏等；其次,患者工作及日常生活过程中的一些不良行为有可能进一步恶化强直性脊柱炎的病情；再次,在强直性脊柱炎患者的心理社会状态方面可能有一个恶性循环的存在,即强直性脊柱炎可能会导致患者心理社会状态的异常,而这些异常可能又会影响强直性脊柱炎的疾病进展。上述问题的解决都需要患者教育的有效干预。患者教育早已经被广泛应用在其它一些慢性疾病的治疗过程中,如糖尿病、哮喘及类风湿性关节炎等。尽管ASAS/EULAR指南把患者教育列为强直性脊柱炎非药物治疗的基石,针对强直性脊柱炎患者教育的研究却非常少见。近年来,慢性病的患者教育不再拘泥于面对面或者印刷材料等传统模式,而是呈现出多样化的发展趋势。尤其值得关注的是,计算机及网络在患者教育方面正发挥越来越大的作用。强直性脊柱炎患者大多较为年轻,对这类现代化的交流工具或许更容易接受。然而,这些新兴的患者教育方式对强直性脊柱炎患者的具体效果尚不清楚,需要进一步探讨。强直性脊柱炎主要在青年时期发病,但是也可以在儿童时期就发病。如果在16岁或16以前发病,属于幼年型强直性脊柱炎,如果是在16岁以后发病,则为成年型强直性脊柱炎。尽管幼年型强直性脊柱炎有一些类似于成年型强直性脊柱炎的特点,比如骶髂关节炎在影像学上的异常表现,幼年型强直性脊柱炎可能也具有一些区别于成年型强直性脊柱炎的临床特点。多数研究认为幼年型强直性脊柱炎比成年型强直性脊柱炎的诊断延迟时间更长,也有些研究在这一方面并没有给出明确的定论。幼年型强直性脊柱炎可能更容易累及外周关节,特别是累及髋关节。尽管髋关节的累及往往意味着患者具有更差的肢体功能,幼年型强直性脊柱炎患者与成年型强直性脊柱炎患者的功能对比结果却不尽一致。目前多数研究认为幼年型强直性脊柱炎患者比成年型强直性脊柱炎患者的功能状态更差,也有些研究并未发现二者在功能状态方面的差别,另外还有一些研究甚至认为幼年型强直性脊柱炎患者遭受的功能损害要比成年型强直性脊柱炎患者更轻。总之,在此之前的研究主要关注幼年型强直性脊柱炎与成年型强直性脊柱炎在临床特点方面的差异。目前,针对幼年型强直性脊柱炎与成年型强直性脊柱炎对患者生活质量相关因素,比如受教育水平,就业情况及婚姻情况等方面影响的差别却非常少见。目的(1)探索强直性脊柱炎的误诊情况及其不良影响。(2)探索强直性脊柱炎药物治疗现状,并分析其与强直性脊柱炎ASAS治疗指南的差别。(3)探索强直性脊柱炎患者在日常生活中进行康复锻炼的情况,并分析强直性脊柱炎患者对康复锻炼的认识情况。(4)探索全髋关节置换术对强直性脊柱炎患者在疾病活动度,肢体功能,日常生活能力,就业及婚姻状况方面的影响。另外,鉴于强直性脊柱炎患者全髋关节置换术后是否发生异位骨化的风险更高一直存在争论。本研究中,我们将对强直性脊柱炎,先天性髋臼发育不良继发骨关节炎及股骨头坏死在行全髋关节置换术后异位骨化发生率的情况进行比较。(5)探索现有文献中关于强直性脊柱炎“患者教育”的研究情况,并探讨“患者教育”的前提,障碍,形式,内容以及“患者教育”效果的评价方式。(6)差别的探索是制定特异性治疗措施的前提。本研究还比较了幼年型强直性脊柱炎与成年型强直性脊柱炎在临床疾病特点以及对患者生活质量影响方面的差别。材料与方法(1)研究对象第一部分研究共纳入139名强直性脊柱炎患者,第二部分第一章共纳入126名强直性脊柱炎患者,第二部分第二章共纳入140名强直性脊柱炎患者,第二部分第三章共收集在我院进行全髋关节置换术的强直性脊柱炎患者42例,第三部分研究共纳入139名强直性脊柱炎患者。所有纳入本研究的患者都至少满18周岁,而且满足改良的纽约版强直性脊柱炎诊断标准。(2)研究方法Ⅰ通过问卷调查获取研究对象的人口基线信息,包括年龄,性别,婚姻(已婚、未婚、离异)及工作情况(在职、失业、从未就业)等。Ⅱ通过问卷调查获取研究对象一些与疾病特点相关的信息,包括家族史,HLA-B27状态,初始症状(中心型或外周型),强直性脊柱炎症状出现的年龄(幼年型或成年型),强直性脊柱炎确诊的年龄,确诊前有无误诊,误诊为何种疾病,是哪些专业医生做出的误诊。Ⅲ通过Bath强直性脊柱炎疾病活动指数(BASDAI)评估强直性脊柱炎疾病活动情况。Ⅳ通过Bath强直性脊柱炎疾病功能指数(BASFI)评估强直性脊柱炎患者肢体功能情况。Ⅴ通过强直性脊柱炎患者生活质量问卷ASQoL,评估强直性脊柱炎患者生活质量情况。Ⅵ通过健康益处及障碍量表(EBBS)评估强直性脊柱炎患者对康复锻炼益处及障碍的认知情况。Ⅶ疾病持续时间通过强直性脊柱炎症状首次出现的年龄到患者当前年龄来界定；确诊延迟通过强直性脊柱炎症状首次出现年龄到最终确诊年龄来界定。Ⅷ通过问卷调查获取本研究之前的12个月里,强直性脊柱炎患者非生物制剂药物的治疗情况,主要包括：药物类型,更换药物的原因以及停药的原因等。Ⅸ通过问卷调查获取强直性脊柱炎患者整个病程中TNF抑制剂的使用情况,主要包括：患者所知的TNF抑制剂的类型；不使用TNF抑制剂的原因；曾经使用过的TNF抑制剂的类型以及选择该类型的原因；使用TNF抑制剂的疗程；更换TNF抑制剂的原因；停用TNF抑制剂的原因。X将调查所得有关强直性脊柱炎药物治疗相关数据与2010版的强直性脊柱炎治疗指南以及2010版的TNF抑制剂使用指南进行对比,以分析现实情况与指南的差别。Ⅺ通过问卷调查获得有关强直性脊柱炎患者有关康复锻炼的信息,包括医生推荐的锻炼方式,患者日常生活中实际进行的锻炼方式以及康复锻炼的频率(次数/每周)。Ⅻ通过对因髋关节累及而进行全髋关节置换的强直性脊柱炎患者进行随访,评估全髋关节置换对强直性脊柱炎患者疾病活动度,肢体功能,日常生活能力,就业及婚姻状况方面的影响情况,并分析强直性脊柱炎患者行全髋关节置换术后异位骨化的发生情况。ⅩⅢ我们于2013年5月利用主题词’ankylosingspondylitis”AND”patienteducation”,”ankylosingspondylitis”AND”physiotherapy”,”ankylosingspondylitis”AND”pharmacotherapy”,”ankylosingspondylitis”AND”NonsteroidalAnti-inflammatoryDrug”以及“rheumatoidarthritis”AND”patienteducation”对PubMed分别进行了检索,语言限制为“英语”。对有关强直性脊柱炎“患者教育”的26篇文献进行了包括样本量,观察时间,患者教育具体形式以及评价指标等方面进行了分析。另外,我们还通过谷歌学术搜索,评估了患者版强直性脊柱炎ASAS诊疗指南的应用情况。(3)统计学方法采用SPSS16.0统计分析软件进行分析。第一部分研究中,利用卡方检验分析了有无误诊经历的强直性脊柱炎患者在就业及婚姻方面的差别。利用t-检验分析两组强直性脊柱炎患者在BASDAI,BASFI及确诊延迟方面的差别；第二部分研究中,利用t-检验分析每周坚持至少3次锻炼的强直性脊柱炎患者与锻炼频率少于3次的强直性脊柱炎患者在BASDAI,BASFI及TBPS等方面的差别。利用卡方检验分析强直性脊柱炎患者手术前后就业情况,婚姻情况以及与先天性髋臼发育不良继发骨性关节炎及股骨头坏死患者相比,全髋关节置换术后异位骨化发生的情况。利用配对样本t-检验分析强直性脊柱炎患者术前术后BASDAI,BASFI及IADL等连续性指标的差别,对术前术后患者就业情况与结婚情况进行McNemar检验；第三部分研究中,利用卡方检验来比较幼年型和成年型强直性脊柱炎患者在家族史,HLA-B27状态,性别及初始症状等方面的差异,两组患者的受教育水平,就业情况以及婚姻情况也是利用卡方检验进行比较。利用t检验来分析幼年型和成年型强直性脊柱炎在年龄,诊断延迟,BASDAI,BASFI及ASQoL等方面的差别。P<0.05被认为差异有统计学意义。结果共有97名(69.8%)患者曾经历过强直性脊柱炎的误诊,在所有错误诊断中“风湿性关节炎”的频率最高(18.7%),其次是“腰椎间盘突出症”(11.5%)。有误诊和无误诊患者的强直性脊柱炎确诊延迟时间分别为4.0±2.5和2.6±1.9年(t=3.609；P<0.001)。两组患者在BASDAI(t=0.661;P=0.510),BASFI(t=0.832;P=0.407),就业情况(x2=1.298；P=0.255)及婚姻情况方面(χ2=3.609；P=0.323)的差别无统计学意义32.5%和7.1%的患者分别服用过柳氮磺吡啶和甲氨蝶呤。10.3%和6.3%的患者分别服用过沙利度胺和来氟米特。1.6%的患者口服过糖皮质激素。50.8%的患者曾经服用中草药治疗强直性脊柱炎。46.0%患者的Bath强直性脊柱炎疾病活动指数(BASDAI)≥4,但是只有3.2%的患者正在接受肿瘤坏死因子抑制剂治疗。31.4%的患者从未得到医生有关康复锻炼方面的建议。20.7%的患者曾经得到过建议,但是医生并未给出具体的锻炼方式。游泳是医生推荐频率最高的锻炼方式(23.6%),而强直性脊柱炎患者自己最经常进行的锻炼方式则是室内伸展运动(12.1%)以及户外散步(5.9%)。只有27.9%的患者每周进行康复锻炼至少3次。“提高身体健康状态”是强直性脊柱炎患者最认可的锻炼益处(53.0%)。“占用时间太长”是阻碍强直性脊柱炎患者进行康复锻炼的主要因素(50.7%)。每周坚持至少3次锻炼的患者与锻炼频率少于3次的患者相比,每周坚持至少3次锻炼的强直性脊柱炎患者与锻炼频率少于3次的强直性脊柱炎患者相比,BASFI的差异有统计学意义(t=2.805；P=0.006),而在BASDAI(t=0.060;P=0.952)及TBPS(t=1.210;P=0.904)方面无统计学意义。强直性脊柱炎患者行全髋关节置换术后疾病活动情况有所好转(t=2.229；P=0.031),肢体功能改善显著(t=6.674；P<0.001)。全髋关节置换术显著提高了强直性脊柱炎的日常生活自理能力(t=18.504；P<0.001)。强直性脊柱炎患者行全髋关节置换术后,就业率显著升高(χ2=8.640；P=0.003),但是结婚机会的改善并不显著(χ2=2.005；P=0.157)。强直性脊柱炎行髋关节置换术后异位骨化的发生率(37.9%),高于因先天性髋臼发育不良继发骨性关节炎行全髋关节置换术的患者(23.6%),低于因股骨头坏死行全髋关节置换的患者异位骨化的发生率(45.7%)。行全髋关节置换术后,强直性脊柱炎对患者生活影响的总体评价由术前的平均98.0%,下降到术后的平均53.3%,下降幅度不到50%。利用主题词’ankylosingspondylitis”AND”patienteducation”,我们仅在pubmed检索到26篇英文文献。与此同时,当利用主题词’’ankylosingspondylitis”AND”physiotherapy”或主题词’’ankylosingspondylitis”AND”pharmacotherapy”进行检索时,分别可以检索到多达191和289篇文献。曾有报道认为类风湿关节炎的发病率与强直性脊柱炎类似,当我们利用主题词‘’rheumatoidarthritis”AND”patienteducation”进行检索时,可以获得多达374篇文献。在利用主题词”ankylosingspondylitis”AND”patienteducation”获得的26篇文献中,只有8篇文献真正在强直性脊柱炎的治疗过程中对患者实施了“患者教育”。在这8篇文献中,只有1篇文献纳入了200例患者,其余7篇的样本量都在100例以内。所有研究的持续时间都不超过半年。这8篇文献主要是评估患者教育与物理治疗相结合的效果。患者教育与药物治疗或手术治疗相结合的效果没有得到评估。多数研究将肢体功能及症状缓解作为患者教育效果的评价指标,至于患者教育对强直性脊柱炎患者心理及生活质量的影响则需要进一步探索。面对面形式的患者教育方式最常被采用,影像或印刷品教育形式只是偶有报道。没有关于电脑及网络用于强直性脊柱炎患者教育的报道。多数强直性脊柱炎患者只是接受了团体教育,对患者进行个体化教育需要引起进一步的重视。只有1篇文献将强直性脊柱炎患者的家属也列入教育范围。谷歌学术搜索上只能检索到11篇引用“患者版强直性脊柱炎ASAS诊疗指南”的英文文献,但是这11篇文献并未真正将该指南应用于患者教育,只是引用该指南来支持自己的观点。139名强直性脊柱炎患者中,50人(36.0%)为幼年型强直性脊柱炎患者,89人(64.0%)为成年型强直性脊柱炎患者。相对于成年型强直性脊柱炎,幼年型强直性脊柱炎初发症状多发生在外周关节(χ2=29.433；P<0.001)。幼年型强直性脊柱炎患者往往比成年型强直性脊柱炎患者遭遇更为长久的确诊延迟(t=2.791；P=0.006),拥有更差的功能状态(t=2.591；P=0.011)以及更差的生活质量(t=3.495；P=0.001)。幼年型强直性脊柱炎患者获得大学及以上教育的机会也更少(χ2=4.342；P=0.037),已婚的比例要显著低于成年型强直性脊柱炎患者(χ2=6.208；P=0.013)。另外,幼年型强直性脊柱炎患者的就业率也低于成年型强直性脊柱炎患者,尽管两组患者就业率的差别尚未达到有统计学意义的水平(χ2=1.835；P=0.176),幼年型强直性脊柱炎患者中却有更多的患者自成年后就从未参加过任何工作(χ2=5.590；P=0.015)。结论(1)本研究发现大多数强直性脊柱炎患者曾经历过强直性脊柱炎的误诊。误诊可以显著延长强直性脊柱炎的最终确诊时间。强直性脊柱炎误诊对疾病活动度,肢体功能,就业及婚姻方面的影响无统计学意义。(2)作为治疗强直性脊柱炎的一线药物,非甾体类抗炎药的使用率偏低,柳氮磺吡啶和甲氨蝶呤则被过度应用于强直性脊柱炎。尽管没有被纳入治疗指南,沙利度胺,来氟米特和中草药被广泛应用于强直性脊柱炎的治疗。TNF抑制剂的实际需求远没有得到满足。(3)绝大多数强直性脊柱炎患者都没有得到关于康复锻炼的科学指导。绝大多数患者没有坚持足够的康复锻炼。强直性脊柱炎患者坚持每周至少3次的功能锻炼拥有更佳的肢体功能状态。(4)强直性脊柱炎患者行全髋关节置换后疾病活动情况有所好转,可显著改善肢体功能及日常生活自理能力。强直性脊柱炎患者行全髋关节置换术后,就业率显著升高,但是结婚机会的改善并不显著。强直性脊柱炎行髋关节置换术后异位骨化的发生率低于股骨头坏死患者术后异位骨化的发生率,同时高于先天性髋臼发育不良继发骨性关节炎患者异位骨化的发生率。(5)本研究发现强直性脊柱炎的“患者教育”未得到足够重视。鉴于现有文献中关于强直性脊柱炎“患者教育”的证据严重不足,在对强直性脊柱炎患者进行患者教育的时候,可以考虑借鉴其它慢性疾病患者教育的经验,比如类风湿性关节炎等。(6)本研究发现幼年型强直性脊柱炎的早期诊断比成年型强直性脊柱炎的早期诊断更具挑战性。幼年型强直性脊柱炎或许需要专门的诊断标准。幼年型强直性脊柱炎患者的肢体功能状态更差,这提示幼年型强直性脊柱炎患者或许需要更为激进的治疗策略。需要制定相关干预措施来帮助患者对抗强直性脊柱炎对其生活质量的影响,尤其是那些幼年型强直性脊柱炎患者。
【作者】管明强；
【导师】史占军；
【作者基本信息】南方医科大学，骨外科学（专业学位），2014，博士
【关键词】强直性脊柱炎；误诊；药物治疗；康复锻炼；患者教育；

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